Había pasado suficiente tiempo desde la colonoscopía anterior de la paciente como para que cumpliera con los criterios para hacerse otra, dijo Steven Itzkowitz, gastroenterólogo de la Escuela de Medicina Icahn en Mount Sinai, en Nueva York.
Tenía una “salud razonablemente buena” y los riesgos del procedimiento —sangrado, reacción a la anestesia, perforación del colon— eran bastante bajos. Pero tenía 85 años. Y tendría que suspender brevemente los anticoagulantes que tomaba debido a los stents cardíacos que mantenían abiertas sus arterias; hacerlo podría aumentar los riesgos.
Itzkowitz dijo que si él y su paciente hubieran enfrentado esta decisión hace cinco años, quizás él habría programado el examen “sin siquiera pensarlo”. Pero investigaciones recientes han vuelto a mostrar que los beneficios de repetir una colonoscopía después de los 75 años son mínimos.
Ahora, dijo, “me pregunto: ‘¿Qué estamos logrando aquí?’”.
No es el único doctor —ni paciente— que tiene dudas. Los riesgos y beneficios de exámenes, procedimientos y medicamentos comunes cambian a edades avanzadas, y las investigaciones siguen mostrando nuevos ejemplos de intervenciones que podrían dejar de ser necesarias.
Recientemente, investigadores han analizado preguntas sobre lesiones comunes en la piel que probablemente no necesitan ser removidas, un medicamento para la tiroides ampliamente utilizado que muchos pacientes mayores podrían dejar de tomar de manera segura, y colonoscopías que reducen tan poco la mortalidad por cáncer de colon que los riesgos podrían superar los beneficios.
Feas, pero probablemente inofensivas
Las manchas rojizas o ásperas en la piel se llaman, en términos médicos, queratosis actínicas. Como son resultado de la exposición prolongada al sol, suelen aparecer en el rostro, el cuero cabelludo, los antebrazos y el dorso de las manos.
Estas lesiones aparecen con mayor frecuencia en pacientes mayores. Un estudio grande de beneficiarios de Medicare tradicional encontró que, durante un período de cinco años, casi el 30% recibió un diagnóstico de queratosis actínica. ¿Y luego qué?
“La gran mayoría de las veces, se eliminan”, dijo Allison Billi, dermatóloga de la Universidad de Michigan y autora de un comentario reciente sobre el tema en JAMA Internal Medicine. Esto normalmente implica criocirugía (congelación con nitrógeno líquido), cremas tópicas o terapia láser.
La razón: las manchas podrían volverse cancerosas. Pero “para el paciente promedio sin antecedentes de cáncer de piel, hay menos de una posibilidad entre 1.000 de que evolucione a cáncer de piel”, dijo Billi, citando un metaanálisis de 2013. Es mucho más probable que las lesiones desaparezcan por sí solas.
“El tratamiento puede ser más molesto que la afección en sí”, agregó. Removerlas “es extremadamente doloroso, tanto durante el procedimiento como después”. También puede causar hinchazón, irritación y cambios permanentes en el color de la piel.
Además, es probable que una queratosis actínica vuelva a aparecer o que surjan nuevas lesiones. “Esta es una afección crónica”, dijo Billi.
En cambio, Billi propone una vigilancia activa: los doctores de atención primaria podrían observar las lesiones cada año para detectar señales de alerta, como sangrado, dolor o crecimiento rápido, que podrían justificar su remoción. Pero “en muchos casos, no es necesario”, dijo. “No siempre tenemos que hacer todo lo que podemos hacer”.
Sí recomienda usar protector solar.
Un tratamiento cuestionable
Los pacientes toman levotiroxina, uno de los medicamentos más recetados en el mundo, cuando la glándula tiroides no puede producir suficiente hormona tiroidea.
Con esta afección, llamada hipotiroidismo, “las personas aumentan de peso. Tienen menos energía. Su cabello y su piel están secos”, explicó Jacobijn Gussekloo, médica de atención primaria e investigadora del Centro Médico de la Universidad de Leiden, en los Países Bajos. “Todo se vuelve más lento”.
Los doctores también la recetan cada vez más para una afección límite llamada hipotiroidismo subclínico, que generalmente no causa síntomas, pero puede progresar a hipotiroidismo.
La mayoría de los pacientes toma el medicamento de por vida, pero ¿realmente es necesario? El equipo de Gussekloo halló que, en muchos adultos mayores con hipotiroidismo subclínico, los niveles hormonales vuelven a la normalidad por sí solos.
Los investigadores también reportaron que, entre personas mayores con esta afección, la levotiroxina no tuvo efecto sobre los síntomas y “ningún beneficio aparente”.
Como cualquier medicamento, también puede causar daño. Puede interactuar con otros fármacos que los pacientes mayores suelen tomar. Además, “requiere pruebas de laboratorio frecuentes y seguimiento, más consultas y más gastos”, dijo Maria Papaleontiou, endocrinóloga de la Universidad de Michigan y autora de un editorial en JAMA que acompañó el estudio más reciente realizado en los Países Bajos.
“En dosis altas, puede causar hipertiroidismo, lo que puede provocar arritmias cardíacas y pérdida ósea”, agregó. Los pacientes que la toman también tienen que ajustar su dieta y los horarios de las comidas.
Para determinar si algunos pacientes podían dejar de tomar levotiroxina, los investigadores holandeses diseñaron un protocolo que reducía gradualmente las dosis durante 30 semanas, con pruebas de laboratorio y consultas médicas continuas.
Después de un año, una cuarta parte de los 370 participantes, todos mayores de 60 años, había discontinuado el uso del medicamento mientras mantenía una función tiroidea saludable. La mayoría había comenzado con dosis más bajas.
Los pacientes no deben dejar la levotiroxina por su cuenta, advirtió Papaleontiou. Suspender el medicamento requiere una reducción gradual, además de pruebas y monitoreo. Algunos pacientes siempre necesitarán tomarlo.
Pero parece que “un grupo selecto de adultos mayores de 60 años podría no necesitar este tratamiento de por vida”, dijo Papaleontiou.
Un examen con riesgos
La pregunta sobre cuándo los pacientes mayores pueden dejar de hacerse pruebas de detección de cáncer de colon de manera segura ha provocado años de debate. El influyente Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos le da a esta prueba una calificación C después de los 76 años, y considera que el beneficio es “pequeño”.
Aun así, casi el 60% de los pacientes mayores que ya se habían hecho colonoscopías y tenían una expectativa de vida limitada (menos de cinco años) recibieron recomendaciones para repetir el examen, encontró un estudio de 2023.
Como gastroenterólogo de la Universidad de California en San Diego, Samir Gupta enfrenta este tema regularmente con pacientes mayores. “Sé que realmente tienen un riesgo bajo de cáncer de colon, y aún así los estoy exponiendo a más riesgos”, dijo.
El riesgo de complicaciones después de una colonoscopía aumenta con la edad. Un estudio encontró que casi 7% de los pacientes mayores de 75 años tuvieron una hospitalización o visita a la sala de emergencias dentro del mes posterior al procedimiento.
¿Vale la pena? Gupta es el autor principal de un nuevo estudio con casi 92.000 pacientes del Departamento de Asuntos de Veteranos mayores de 75 años que ya se habían hecho colonoscopías anteriormente. En aproximadamente el 28%, el procedimiento había encontrado un adenoma, un tipo de pólipo que puede volverse canceroso. Aunque ocurre en solo una pequeña fracción, los gastroenterólogos generalmente los eliminan.
Los investigadores encontraron que, después de 10 años, los veteranos con un adenoma previo tenían más probabilidades de desarrollar cáncer de colon que aquellos sin adenomas, aunque la tasa fue extremadamente baja en ambos grupos.
Pero solo el 0,5% —sí, medio punto porcentual— de quienes tenían un adenoma previo murió por cáncer de colon, en comparación con 0,4% de quienes no lo tenían. “Una diferencia mínima”, dijo Gupta.
Ambos grupos quedaron muy por debajo del número de veteranos —casi la mitad— que murieron durante esa década por otras causas.
“Incluso si el procedimiento sale bien, no encontrará nada o encontrará algo que realmente no tendrá impacto en su longevidad”, dijo Itzkowitz, autor de un editorial publicado junto al estudio.
Sin embargo, ha encontrado que muchos pacientes a quienes les han removido pólipos quieren seguir haciéndose colonoscopías.
Es difícil cambiar normas médicas establecidas. Los esfuerzos por reducir o suspender medicamentos pueden encontrar resistencia tanto de pacientes como de profesionales de salud.
Muchas mujeres mayores continúan haciéndose mamografías después del punto en que se ha documentado un beneficio, y los hombres mayores suelen someterse a pruebas de detección de cáncer de próstata más allá de la edad recomendada.
Las colonoscopías son menos agradables, así que quizás los pacientes mayores estén contentos de evitarlas. “Incluso con pólipos, la posibilidad de morir por cáncer de colon es tan baja en comparación con todo lo demás que puede afectarles”, dijo Itzkowitz.
Por eso le dijo a su paciente de 85 años que podía saltarse otra colonoscopía. Ella pareció complacida.
The New Old Age se produce a través de una colaboración con The New York Times.
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