Por Kristen Rogers, CNN
La Dra. Marsha M. Linehan, creadora del tratamiento de referencia que salva vidas para el trastorno límite de la personalidad y otras afecciones, murió el martes a los 83 años, según confirmaron a CNN profesionales que trabajaron con ella.
Linehan desarrolló la terapia dialéctico-conductual, o DBT, en la década de 1980, basando sus habilidades de regulación emocional y tolerancia al malestar en parte en la terapia cognitivo-conductual y en elementos del budismo zen, incluidos la atención plena y el equilibrio dinámico entre la aceptación y el cambio.
Además de presentar un alto riesgo de suicidio, los pacientes que Linehan trataba con DBT también solían tener una compleja variedad de problemas que pueden ser difíciles de tratar, entre ellos otros problemas psicológicos y de conducta, trastornos por consumo de sustancias, trastornos alimentarios y más.
Entre ellos destaca el trastorno límite de la personalidad (TLP), “una afección notoriamente difícil de abordar”, escribió Linehan en sus memorias de 2020, “Building a Life Worth Living”.
La terapia dialéctico-conductual era muy diferente de otras terapias de las décadas de 1970 y 1980 y estuvo profundamente influenciada por el camino espiritual que llevó a Linehan a convertirse en maestra zen. Su incorporación de la atención plena a la psicoterapia fue una novedad en la psiquiatría occidental.
“Tuve que luchar para que mis colegas y el mundo de la psiquiatría aceptaran mis ideas radicales y mi enfoque terapéutico”, escribió Linehan.
Linehan reveló en 2011 que su trabajo estaba motivado por su experiencia personal con el TLP, con el que había comenzado a lidiar en la escuela secundaria. Por entonces, era una de las chicas populares y solía organizar salidas a conciertos o excursiones para comprar refrigerios con sus compañeros, escribió Linehan. Pero su transformación entre el penúltimo y el último año de secundaria fue drástica: pasó de ser candidata a reina del Mardi Gras a estar internada en una unidad de doble seguridad de un hospital psiquiátrico.
Durante ese período, la confianza y la vitalidad que caracterizaban su percepción de sí misma se habían desvanecido. Se sentía terriblemente inadecuada y estaba perdiendo la capacidad de regular sus intensas emociones y comportamientos.
Mientras vivía en un hospital psiquiátrico en 1961, Linehan, que entonces tenía 18 años, “me estaba ahogando en un océano de odio hacia mí misma y vergüenza, de sentirme no amada e indigna de amor, y de una agonía emocional indescriptible, tanto que quería estar muerta”, escribió. El ingreso de Linehan al hospital, inicialmente para una evaluación diagnóstica de dos semanas, se produjo por recomendación de su psiquiatra, a quien sus padres habían acudido porque ella también sufría dolores de cabeza incapacitantes y aislamiento social.
Para aliviar su dolor emocional, Linehan comenzó a autolesionarse a los pocos días de su internación. No siempre elegía conscientemente hacerlo: sentía que había perdido el control, como si alguien más moviera los hilos, pero también era incapaz de hablar con otras personas sobre su mundo interior. Los médicos de la institución le diagnosticaron esquizofrenia. Sin embargo, nada ayudó: ni los medicamentos, ni la terapia electroconvulsiva, ni el psicoanálisis.
“Pero sobreviví”, escribió Linehan. “Y hacia el final de mis más de dos años en el instituto, le hice una promesa a Dios, un voto: saldría del infierno y, una vez que lo lograra, encontraría la manera de ayudar a otros a salir también del infierno”.
Después de recibir el alta de la institución, Linehan intentó suicidarse al menos dos veces, antes de que una experiencia religiosa en una capilla de un centro de retiros en 1967 le infundiera un nuevo sentido de autoaceptación. Después de pensar que nadie podía ayudarla a aliviar su desesperación, Linehan se arrodilló en el suelo y contempló la cruz detrás del altar cuando, de repente, “toda la capilla quedó inundada de una brillante luz dorada que resplandecía por todas partes”, escribió.
“De inmediato, supe con alegría y absoluta certeza que Dios me amaba. Que no estaba sola”, recordó. “Cuando regresé a mi habitación, me quedé inmóvil por un momento. Dije en voz alta: ‘Me amo a mí misma’. En cuanto pronuncié las palabras ‘a mí misma’, supe que me había transformado”.
Eso no evitó el sufrimiento provocado por una ruptura sentimental un año después, pero esta vez Linehan no recurrió a hacerse cortes.
Cuando Linehan terminó su doctorado en Psicología en la Universidad Loyola en 1971, llegó a comprender que haberse validado a sí misma había sido un factor fundamental en su cambio de conducta. Se dio cuenta de que sus comportamientos destructivos y su deseo de morir tenían sentido dado el intenso dolor y la desesperación que experimentaba.
En sus intentos por cumplir la promesa que había hecho de ayudar a otros, Linehan trabajó con pacientes que presentaban tendencias suicidas crónicas. Observó que lo que ayudaba a sus pacientes era la autoaceptación, que les permitía sentirse un poco mejor consigo mismos y sentar las bases para un cambio de conducta, en lugar de comenzar intentando modificar su comportamiento antes de abordar su mundo interior.
“Estaba decidida a encontrar una terapia que ayudara a estas personas, a quienes tantas veces se consideraba imposibles de salvar”, escribió.
Fue a través de su trabajo con pacientes que comprendió que el TLP era el diagnóstico que deberían haberle dado cuando era adolescente. Su revelación pública en 2011 se produjo durante una charla que ofreció en la misma institución donde había estado hospitalizada.
Linehan se retiró de la vida académica y pública en 2019, después de una larga e ilustre trayectoria como profesora y directora de las Clínicas de Investigación y Terapia Conductual de la Universidad de Washington, en Seattle, durante la cual todavía tuvo que lidiar con algunos síntomas. Pero sus contribuciones perduran. Respaldada por numerosos estudios, la DBT también se utiliza para tratar trastornos por consumo de sustancias, depresión, ansiedad, trastornos alimentarios, trastorno bipolar y trastorno de estrés postraumático.
Linehan “fue una pionera de la psicología que brindó esperanza y salvó miles de vidas a través de su trabajo”, dijo la Dra. Elizabeth Dexter-Mazza, terapeuta certificada en DBT. Dexter-Mazza fue investigadora posdoctoral bajo la supervisión de Linehan y trabajó estrechamente con ella en investigaciones. “Seguirá viviendo a través de todas las personas a las que enseñó y de todas aquellas cuyas vidas han sido transformadas por la DBT”.
También estuvo firmemente comprometida con la investigación de tratamientos para personas que antes se consideraban imposibles de tratar, “en una época en la que todavía quedaban muchos techos de cristal por romper para las mujeres dedicadas a la investigación académica”, dijo por correo electrónico la Dra. Vibh Forsythe Cox, directora de la Clínica de Terapia Dialéctico-Conductual Marsha M. Linehan de la Universidad de Washington.
Aunque la terapia cognitivo-conductual ayuda a tratar los patrones de pensamiento y comportamiento ineficaces que forman parte del TLP, no aborda “la narrativa interiorizada de autoinvalidación ni la vergüenza”, dijo la psicóloga clínica Dra. Rachel Reich, fundadora y directora del Centro de DBT y Recuperación del Trauma en el estado de Nueva York. “La otra mitad de la ecuación es la aceptación radical y la validación, y esa es la belleza de lo que descubrió Marsha Linehan”.
El término “dialéctico” significa una “síntesis o integración de opuestos”, según la Universidad de Washington.
En consecuencia, la DBT es un tipo de terapia cognitivo-conductual “que se centra principalmente en enseñar a los pacientes habilidades y estrategias para regular sus emociones y comportamientos, al tiempo que equilibra la aceptación y la validación de las dificultades que enfrentan y las razones por las que las experimentan”, dijo Dexter-Mazza.
En el caso de Linehan, comprendió que sus sentimientos de insuficiencia y soledad se debían, al menos en parte, a experiencias familiares. Pero también había comenzado a reconocer cómo las formas en que manejaba esos sentimientos estaban destruyendo su vida. Los principios de la DBT explican por qué este tratamiento también puede ayudar a equilibrar el pensamiento de blanco o negro en otras situaciones.
La DBT integral consta de cuatro componentes, dijo Dexter-Mazza, quien también es psicóloga y coautora de los programas de estudio “DBT Skills in Schools” para escuelas secundarias. Estos incluyen una sesión individual semanal de DBT, una sesión grupal semanal de habilidades de DBT, una reunión semanal de un equipo de consulta integrado por el terapeuta del paciente y otros terapeutas, y acceso al terapeuta las 24 horas del día, los siete días de la semana, para consultas por teléfono o mensajes de texto entre sesiones.
Durante las sesiones individuales, el terapeuta ayuda al paciente a determinar qué le permitiría sentir que vale la pena vivir su vida y, después, a diseñar un plan para lograrlo y aplicar las habilidades a sus dificultades específicas, dijo Cox. Las sesiones grupales son útiles para practicar habilidades con otras personas y obtener perspectivas adicionales y un sentido de comunidad.
Las reuniones del equipo de consulta ayudan a los terapeutas de DBT a seguir el modelo de tratamiento, abordar cualquier dificultad y reducir el agotamiento profesional para brindar la mejor atención posible a sus pacientes, dijo Reich. Las consultas entre sesiones ayudan a los pacientes a poner en práctica de inmediato habilidades de afrontamiento cuando aparecen factores desencadenantes e impulsos de adoptar comportamientos autodestructivos.
En la DBT para menores de edad, los padres o las familias suelen participar de manera estructurada, lo que incluye trabajar en sus propias habilidades de comunicación y regulación emocional, dijeron los expertos.
Los síntomas de una persona no tienen que ser graves para que necesite DBT. Sin embargo, quienes buscan este tratamiento suelen haber llegado a un punto en el que experimentan problemas en el trabajo o la escuela, tienen pensamientos suicidas o pierden interés en las actividades, según los expertos. También pueden recurrir con frecuencia a las drogas, el alcohol, los juegos de azar, la hipersexualidad o las autolesiones para escapar de sus emociones. Los pacientes pueden entrar y salir de hospitales o relaciones sentimentales, o tener numerosos conflictos con amigos y parejas.
En la DBT hay cuatro módulos principales de entrenamiento en habilidades: atención plena, tolerancia al malestar, regulación emocional y eficacia interpersonal, según los expertos. Todos ayudan al paciente a utilizar su “mente sabia”, dijo Dexter-Mazza, lo que implica emplear al mismo tiempo su mente emocional y su mente racional.
Las habilidades de atención plena son el núcleo de la DBT y ayudan a los pacientes a aprender a observar el momento presente y luego determinar qué requiere la situación, dijo Forsythe Cox. Estas habilidades también ayudan a reconocer cuándo una persona está cayendo en un pensamiento de todo o nada y a identificar cuándo experimenta el impulso de actuar de manera poco saludable a partir de una emoción. Entre un impulso y una conducta hay una breve pausa que crea la oportunidad de elegir qué camino seguir, dijo Dexter-Mazza.
Ahí es donde entran en juego las habilidades de tolerancia al malestar, que “en el termómetro de las emociones corresponden a la zona del siete al diez”, dijo Reich. Estas habilidades, divididas en dos subcategorías —habilidades de supervivencia en crisis y habilidades de aceptación de la realidad—, sirven para atravesar un momento difícil en lugar de empeorarlo.
Una estrategia de supervivencia en crisis es la llamada habilidad TIP, que ayuda a disminuir la intensidad de las emociones de una persona mediante cambios en su fisiología, según los expertos. La letra T corresponde a temperatura (Temperature) y consiste en contener la respiración y sumergir el rostro en agua fría o apoyarlo contra una bolsa de hielo durante 10 a 30 segundos. La I corresponde a ejercicio intenso (Intense exercise) para liberar la energía acumulada. Y la P corresponde a respiración controlada (Paced breathing). Esta última consiste en respirar profundamente hacia el abdomen durante cinco segundos y luego exhalar lentamente durante siete segundos, de manera repetida. Esta estrategia puede ayudar a calmar los impulsos de autolesionarse o consumir sustancias después de una discusión angustiante con uno de los padres, por ejemplo, dijo la Dra. Sarah Barnes, directora de los servicios de DBT para adultos del Hospital Psiquiátrico Yale-New Haven.
Las habilidades de regulación emocional ayudan a controlar estados emocionales intensos en la zona del cuatro al siete, por ejemplo, mediante la práctica de la habilidad de “acción opuesta a la emoción”, según los expertos. Por ejemplo, en lugar de que un estudiante piense que es un fracasado porque obtuvo un mal resultado en un examen, puede prestar más atención a aquello en lo que es bueno y a los aspectos en los que todavía necesita ayuda, explicó el Dr. James Mazza, profesor especializado en salud mental adolescente de la Universidad de Washington y coautor de “DBT Skills in Schools”.
O, si algo que dijo tu pareja hirió tus sentimientos, en lugar de pensar que no te ama o que quiere hacerte daño, puedes recordar que apenas ayer te llevó flores y te preparó la cena. Eso puede ayudarte a mantener una conversación con una actitud abierta con tu pareja, en lugar de reaccionar con agresividad o terminar la relación.
Las habilidades de eficacia interpersonal, como el método “DEAR MAN”, sirven para manejar desde las relaciones más triviales, como la que se tiene con un representante de atención al cliente, hasta las más importantes, como la relación de pareja. Ayudan a una persona a determinar la manera y la intensidad adecuadas para pedir algo o decir “no”. Estas habilidades permiten conseguir lo que se quiere o necesita y mantener el respeto por uno mismo, al tiempo que se protege la relación.
Con el tiempo, la DBT puede modificar las conexiones de tu cerebro: cuanto mayor sea tu conciencia y más habilidades tengas, menos probable será que tus interpretaciones, emociones y comportamientos lleguen a extremos, dijo Dexter-Mazza.
Los expertos recomiendan que las personas que buscan tratamiento con DBT encuentren un psicólogo, psiquiatra o terapeuta con licencia que haya completado un programa especializado de formación o certificación en DBT y que ofrezca un modelo de tratamiento integral. Puedes obtener esta información en el sitio web del profesional o durante la primera consulta.
También puedes consultar la Junta de Certificación DBT-Linehan, o DBT-LBC, la organización de Linehan que ayuda a las personas a encontrar profesionales de DBT y programas que cumplen con las investigaciones basadas en evidencia científica.
Varios factores pueden limitar el acceso a la DBT, según los expertos, entre ellos una cobertura de seguro escasa o inexistente y el hecho de que, por ser un tratamiento integral, puede resultar costoso, con precios que en algunos estados alcanzan entre US$ 300 y US$ 500 por semana. Pero esto no ocurre en todas partes, así que no te desanimes a la hora de buscar mejores opciones.
Algunos profesionales ofrecen planes de pago. También puedes preguntarles si pueden solicitar a tu aseguradora que haga una excepción mediante un acuerdo para un caso individual. El sitio web de DBT-LBC ofrece un modelo de solicitud que tú o tu profesional de salud pueden utilizar.
No poder acceder de inmediato a un tratamiento integral de DBT no significa que las opciones que puedes pagar no valgan la pena, dijo Forsythe Cox. Incluso aprender unas pocas habilidades puede acercarte a tus objetivos.
Los pacientes que reciben un tratamiento integral de DBT suelen necesitar al menos entre seis meses y un año de tratamiento, según los expertos. Sin embargo, las personas pueden comenzar a experimentar beneficios en cuestión de semanas. Y cuanto más practiquen los pacientes las habilidades y completen las tareas entre sesiones, más rápido podrán recuperarse. Tanto las investigaciones como la experiencia de estos expertos con sus pacientes han demostrado que la DBT puede mejorar drásticamente los síntomas, la calidad de vida, la estabilidad de las relaciones y las razones para vivir de una persona, señalaron.
“Una parte importante de la DBT”, escribió Linehan, “es decir que sí”.
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